Huisdierenverzekering
Identificatiechip: 
Ik ben medewerker van de kliniek en wil voor deze aanvraag een gezondheidsverklaring indienen.
Is uw huisdier de afgelopen 12 maanden bij de dierenarts geweest voor inentingen(vaccinatie) en/of gezondheidscontrole?
Hoe vaak heeft u de afgelopen 12 maanden voor uw huisdier de dierenarts bezocht / geraadpleegd voor gezondheidsklachten?
Geef aan welke klachten/aandoeningen bij de vorige aangegeven bezoeken zijn besproken, vastgesteld en/of behandeld.
Maand:
Maand:
Maand:
Is verdere behandeling of controle door de dierenarts aangegeven?
Namelijk:
Is uw huisdier de afgelopen maand nog behandeld met medicijnen?
Namelijk:
Is uw huisdier op dit moment volkomen gezond?
Namelijk:
Controleer uw polisgegevens
Hieronder vindt u het overzicht van de door u ingevulde gegevens. Wij verzoeken u deze gegevens te controleren.
Contact gegevens
Telefoonnummer:
06-538 49 128
Ik ontvang mijn polis en andere correspondentie graag per e-mail (gratis)
Uw betaalgegevens
Hoe bent u geattendeerd op Evidensia Huisdierenverzekeringen?
Overzicht zorgverzekering
Gegevens huisdier
Heeft uw huisdier een Evidensia Zorgplan?:
Gezondheidsvragen
Is uw huisdier de afgelopen 12 maanden bij de dierenarts geweest voor inentingen(vaccinatie) en/of gezondheidscontrole?
Hoe vaak heeft u de afgelopen 12 maanden voor uw huisdier de dierenarts bezocht / geraadpleegd voor gezondheidsklachten?
Geef aan welke klachten/aandoeningen bij de vorige aangegeven bezoeken zijn besproken, vastgesteld en/of behandeld.
Is verdere behandeling of controle door de dierenarts aangegeven?
Is uw huisdier de afgelopen maand nog behandeld met medicijnen?
Is uw huisdier op dit moment volkomen gezond?
* Premie inclusief 21% assurantiebelasting
Mededelingsplicht
Als aanvrager bent u verplicht de vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Bij de beantwoording is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij ons bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Zijn er feiten en omstandigheden die vanaf nu tot de polisafgifte bekend worden, dan dient u die alsnog aan ons mede te delen. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Wij hebben het recht de verzekering op te zeggen als wij bij kennis over de ware stand van zaken de verzekering nooit zouden hebben gesloten. Dit recht hebben wij ook bij opzet tot misleiding. Dit is vastgelegd in de artikelen 7:929-931 Burgerlijk Wetboek
Privacy
De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en eventueel nader over te leggen persoonsgegevens gebruiken wij voor het accepteren van de aanvraag, het uitvoeren van de verzekeringsovereenkomst, relatiebeheer en fraudepreventie. Ook kunnen wij deze gegevens gebruiken om u te informeren over voor u relevante producten en diensten.
Slotverklaring
U verklaart met het verzenden van dit formulier dat alle vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord, u akkoord bent de polisvoorwaarden en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt sluiten.
Bedankt voor uw aanvraag
Gefeliciteerd! U heeft zojuist gekozen voor een goede verzekering met uitgebreide dekking waardoor u de beste zorg kunt bieden aan uw huisdier.
Uw polisaanvraag is inmiddels naar ons verzonden. Binnen drie werkdagen ontvangt u bericht over de acceptatie van uw verzekering.
Heeft u nog vragen? Neem dan gerust contact met ons op via de chat op onze website
of telefonisch via 020 - 2252610. Onze deskundige medewerkers staan u graag te woord.
Nog een huisdier verzekeren?
Met (dier)vriendelijke groet,
Het Evidensia Team
