1. 1. Bereken uw premie
  2. 2. Vergoedingen
  3. 3. Aanvullende verzekering
  4. 4. Gegevens huisdier
  5. 5. Uw gegevens
  6. 6. Uw polis

Hulp nodig bij uw aanvraag?

Mail ons op:
info@evidensiaverzekering.nl

Bel ons op:
020 - 2252610

Polis van huisdier

Geslacht:

Geboortedatum: --

Ras:

Premie

Jaarpremie:

Premie inclusief assurantiebelasting 21%


chemo / radio therapie

wijzigen

Betrouwbaar en transparant

Zeer uitgebreide vergoedingen

Exclusief voor klanten van een kliniek aangesloten bij Evidensia

Ruim 200 klinieken aangesloten bij Evidensia in Nederland

Chemo / Radio therapie aanvullend mee te verzekeren

Bereken uw premie

Om de premie te berekenen, hebben wij de volgende gegevens van uw huisdier nodig:

Selecteer uw huisdier:

Mijn huisdier heet:

Geslacht:

Het ras is: Indien uw huisdier een kruising is, vermeld dan het ras waar uw huisdier het meest op lijkt.

Geboortedatum van huisdier

Kies de door u gewenste vergoeding voor huisdier

Helaas, kunt u uw huisdier niet meer bij ons verzekeren in verband met de hoge leeftijd van uw huisdier.
Evidensia verzekert honden t/m 7 jaar, kat t/m 11 jaar.
  • Basis
    Vergoeding 50%
    Comfort
    Vergoeding 65%
    Zeker
    Vergoeding 80%
  • Vergoedingen

    Niet mogelijk

    Niet mogelijk

    Niet mogelijk

  • Maximale vergoeding per jaar
    € 2.000
    € 3.000
    € 4.000
  • Consult, diagnostiek dierenarts
  • Alle noodzakelijke behandelingen en operaties
  • Alle (chirurgische) aandoeningen aan heupen en ellebogen
  • Gebitsbehandelingen
  • Intensieve zorg (MRI, CT-scan en hulpmiddelen)
  • Kosten dierenarts in het buitenland (tot € 1.000 per jaar)
  • Sterilisatie of castratie (hond tot € 150,- en kat tot € 75,-)



Basis

Vergoeding 50%

Niet mogelijk In verband met de hoge leeftijd van uw huisdier, verzoeken wij u om contact met ons op te nemen per e-mail op info@evidensiaverzekering.nl

vergoeding tot
€ 2.000,- per jaar


Comfort

Vergoeding 65%

Niet mogelijk In verband met de hoge leeftijd van uw huisdier, verzoeken wij u om contact met ons op te nemen (per telefoon: 020 - 2252610 of per e-mail info@evidensiaverzekering.nl)

vergoeding tot
€ 3.000,- per jaar


Zeker

Vergoeding 80%

Niet mogelijk In verband met de hoge leeftijd van uw huisdier, verzoeken wij u om contact met ons op te nemen (per telefoon: 020 - 2252610 of per e-mail info@evidensiaverzekering.nl)

vergoeding tot
€ 4.000,- per jaar


De volgende kosten worden niet vergoed:
Preventieve zorg, (gewrichts-)protheses, dieetvoeding en voedingssupplementen, orthodontie gebit, bestaande en/of erfelijke aandoeningen, revalidatie, transplantaties, experimentele diergeneeskunde, radio-/chemotherapie en alle aandoeningen aan de voortplantingsorganen zoals het voortplantingsproces, anticonceptiemiddelen en sterilisatie/castratie, ongeacht de indicatie, tot een maximumbedrag (Hond € 150,-/Kat € 75,-).

U heeft gekozen voor

Wilt u nog een aanvullende module voor afsluiten?
Let op: uw maandpremie wordt gewijzigd

Chemo / Radio therapie

Niet mogelijk

50% vergoeding

Chemo / Radio therapie niet mogelijk

Huisdierenverzekering

Identificatiechip: Uw huisdier dient gechipt te zijn bij de eerste declaratie

Vaste dierenarts:

Ik ben medewerker van de kliniek en wil voor deze aanvraag een gezondheidsverklaring indienen.

Is uw huisdier de afgelopen 12 maanden bij de dierenarts geweest voor inentingen(vaccinatie) en/of gezondheidscontrole?

Hoe vaak heeft u de afgelopen 12 maanden voor uw huisdier de dierenarts bezocht / geraadpleegd voor gezondheidsklachten?

Is uw huisdier de afgelopen maand nog behandeld met medicijnen?

Is uw huisdier op dit moment volkomen gezond?

Heeft u verder nog iets mede te delen dat voor de beoordeling van het te verzekeren risico van belang kan zijn voor Evidensia?

Naam medewerker:

Keuze kliniek:

Bestand kiezen (max 5MB):

Uw persoonlijke gegevens

Aanhef:

Voorletters:

Achternaam:

Geboortedatum:

Contact gegevens

Telefoonnummer:

Huisnummer:

Postcode:

Straat:

Plaats:

Uw betaalgegevens

IBAN rekeningnummer:

Wat is mijn IBAN?

Naam rekeninghouder: Neem deze over van uw bankpas.

Controleer uw polisgegevens

Hieronder vindt u het overzicht van de door u ingevulde gegevens. Wij verzoeken u deze gegevens te controleren.

Aanhef:

Voorletters:

Achternaam:

Geboortedatum:

--

Contact gegevens

Telefoonnummer:

06-538 49 128

Huisnummer:

Postcode:

Straat:

Plaats:

Ik ontvang mijn polis en andere correspondentie graag per e-mail (gratis)

Uw betaalgegevens

IBAN rekeningnummer:

Naam rekeninghouder:

Heeft u een actiecode, vul in:

Overzicht zorgverzekering

Premie per maand:

Pakket:

Aanvullende verzekeringen:

Gegevens huisdier

Roepnaam:

Geboortedatum:

--

Soort dier:

Geslacht:

Ras:

Heeft uw huisdier een Evidensia Zorgplan?:

Gezondheidsvragen

Dierenarts:

Is uw huisdier de afgelopen 12 maanden bij de dierenarts geweest voor inentingen(vaccinatie) en/of gezondheidscontrole?

Hoe vaak heeft u de afgelopen 12 maanden voor uw huisdier de dierenarts bezocht / geraadpleegd voor gezondheidsklachten?

Is uw huisdier de afgelopen maand nog behandeld met medicijnen?

Is uw huisdier op dit moment volkomen gezond?

Heeft u verder nog iets mede te delen dat voor de beoordeling van het te verzekeren risico van belang kan zijn voor Evidensia?

Naam medewerker kliniek

Naam kliniek

Bestand

* Premie inclusief 21% assurantiebelasting

Mededelingsplicht

Als aanvrager bent u verplicht de vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Bij de beantwoording is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij ons bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Zijn er feiten en omstandigheden die vanaf nu tot de polisafgifte bekend worden, dan dient u die alsnog aan ons mede te delen. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Wij hebben het recht de verzekering op te zeggen als wij bij kennis over de ware stand van zaken de verzekering nooit zouden hebben gesloten. Dit recht hebben wij ook bij opzet tot misleiding. Dit is vastgelegd in de artikelen 7:929-931 Burgerlijk Wetboek

Privacy

De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en eventueel nader over te leggen persoonsgegevens gebruiken wij voor het accepteren van de aanvraag, het uitvoeren van de verzekeringsovereenkomst, relatiebeheer en fraudepreventie. Ook kunnen wij deze gegevens gebruiken om u te informeren over voor u relevante producten en diensten.

Slotverklaring

U verklaart met het verzenden van dit formulier dat alle vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord, u akkoord bent de polisvoorwaarden en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt sluiten.

Bedankt voor uw aanvraag

Gefeliciteerd! U heeft zojuist gekozen voor een goede verzekering met uitgebreide dekking waardoor u de beste zorg kunt bieden aan uw huisdier.

Uw polisaanvraag is inmiddels naar ons verzonden. Binnen drie werkdagen ontvangt u bericht over de acceptatie van uw verzekering.

Heeft u nog vragen? Neem dan gerust contact met ons op via de chat op onze website
of telefonisch via 020 - 2252610. Onze deskundige medewerkers staan u graag te woord.

Nog een huisdier verzekeren?

Met (dier)vriendelijke groet,

Het Evidensia Team

Het Evidensia Team

Polis van huisdier

Geslacht:

Geboortedatum: --

Ras:

Premie

Jaarpremie:

Premie inclusief assurantiebelasting 21%


chemo / radio therapie

wijzigen

Hulp nodig bij uw aanvraag?

Mail ons op:
info@evidensiaverzekering.nl

Bel ons op:
020 - 2252610

Betrouwbaar en transparant

Zeer uitgebreide vergoedingen

Exclusief voor klanten van een kliniek aangesloten bij Evidensia

Ruim 200 klinieken aangesloten bij Evidensia in Nederland

Chemo / Radio therapie aanvullend mee te verzekeren

Polis van huisdier

Geslacht:

Geboortedatum: --

Ras:

Premie

Jaarpremie:

Premie inclusief assurantiebelasting 21%


chemo / radio therapie

wijzigen

Hulp nodig bij uw aanvraag?

Mail ons op:
info@evidensiaverzekering.nl

Bel ons op:
020 - 2252610

Betrouwbaar en transparant

Zeer uitgebreide vergoedingen

Exclusief voor klanten van een kliniek aangesloten bij Evidensia

Ruim 200 klinieken aangesloten bij Evidensia in Nederland

Chemo / Radio therapie aanvullend mee te verzekeren