1. Gegevens huisdier |
2. Gegevens
verzekeringnemer |
Roepnaam huisdier |
: {Roepnaam:1} |
Relatienummer |
: {Relatienummer:8} |
Soort huisdier |
: {Soort huisdier:17} |
Polisnummer |
: {Polisnummer:20} |
Chipnummer |
: {chipnummer (verplicht):19} |
Bank/gironummer |
: {Bank/Gironummer:9} |
|
|
Tenaamstelling |
: {bovenstaand rekeningnummer staat op naam van:13} |
|
|
|
|
Naam |
: {Naam en voorletters:10} |
Straat en huisnummer |
: {Straat en huisnummer:21} |
Telefoonnummer |
: {Telefoonnummer:23} |
Postcode en woonplaats |
: {Postcode en woonplaats:22} |
Mailadres |
: {E-mailadres:24} |
|
|
|
|
|
|
3. Ik heb de volgende
digitale nota's ingescanned en bijgesloten: |
Mijn dierenarts
|
: {Naam dierenartsenpraktijk:53}
|
Praktijkadres |
: {Postcode en woonplaats:54}
|
|
|
|
|
Nota |
Behandeldatum |
Reden van bezoek |
Bedrag op de nota |
1 |
{Datum 1:37} |
{Reden van bezoek aan dierenarts1:36} |
€ {Totaalbedrag van de factuur1:39} |
2 |
{Datum 2:59} |
{Reden van bezoek aan dierenarts2:60} |
€ {Totaalbedrag van de factuur2:61} |
3 |
{Datum 3:65} |
{Reden van bezoek aan dierenarts3:66} |
€ {Totaalbedrag van de factuur3:67} |
4 |
{Datum 4:71} |
{Reden van bezoek aan dierenarts4:72} |
€ {Totaalbedrag van de factuur4:73} |
|
|
|
|
4. Links naar mijn ingescande facturen: |
|
Factuur 1 : |
{Upload hier uw
ingescande declaratieformulier en nota\'s:3} |
Factuur 2 : |
{Upload hier uw
ingescande declaratieformulier en nota\'s:62} |
Factuur 3 : |
{Upload hier uw
ingescande declaratieformulier en nota\'s:68} |
Factuur 4 : |
{Upload hier uw
ingescande declaratieformulier en nota\'s:74} |
|
|