1. Gegevens huisdier |
2. Gegevens
verzekeringnemer |
| Roepnaam huisdier |
: {Roepnaam:1} |
Relatienummer |
: {Relatienummer:8} |
| Soort huisdier |
: {Soort huisdier:17} |
Polisnummer |
: {Polisnummer:20} |
| Chipnummer |
: {chipnummer (verplicht):19} |
Bank/gironummer |
: {Bank/Gironummer:9} |
|
|
Tenaamstelling |
: {bovenstaand rekeningnummer staat op naam van:13} |
| |
|
|
|
| Naam |
: {Naam en voorletters:10} |
Straat en huisnummer |
: {Straat en huisnummer:21} |
| Telefoonnummer |
: {Telefoonnummer:23} |
Postcode en woonplaats |
: {Postcode en woonplaats:22} |
| Mailadres |
: {E-mailadres:24} |
|
|
| |
|
|
|
3. Ik heb de volgende
digitale nota's ingescanned en bijgesloten: |
Mijn dierenarts
|
: {Naam dierenartsenpraktijk:53}
|
Praktijkadres |
: {Postcode en woonplaats:54}
|
|
|
|
|
| Nota |
Behandeldatum |
Reden van bezoek |
Bedrag op de nota |
| 1 |
{Datum 1:37} |
{Reden van bezoek aan dierenarts1:36} |
€ {Totaalbedrag van de factuur1:39} |
| 2 |
{Datum 2:59} |
{Reden van bezoek aan dierenarts2:60} |
€ {Totaalbedrag van de factuur2:61} |
| 3 |
{Datum 3:65} |
{Reden van bezoek aan dierenarts3:66} |
€ {Totaalbedrag van de factuur3:67} |
| 4 |
{Datum 4:71} |
{Reden van bezoek aan dierenarts4:72} |
€ {Totaalbedrag van de factuur4:73} |
| |
|
|
|
4. Links naar mijn ingescande facturen: |
|
| Factuur 1 : |
{Upload hier uw
ingescande declaratieformulier en nota\'s:3} |
| Factuur 2 : |
{Upload hier uw
ingescande declaratieformulier en nota\'s:62} |
| Factuur 3 : |
{Upload hier uw
ingescande declaratieformulier en nota\'s:68} |
| Factuur 4 : |
{Upload hier uw
ingescande declaratieformulier en nota\'s:74} |
| |
|
